(в ред. постановления Правительства Курской области от 10.05.2023 N 528-пп)
ФОРМА
Министру социального
обеспечения, материнства и детства
Курской области
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата
на областной материнский капитал
1. Сведения о заявителе
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при
наличии)
Статус ____________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) <1>
СНИЛС _____________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, имеющий вид
на жительство в Российской Федерации)
Адрес места жительства ____________________________________________________