от _____________ N _____
В орган опеки и попечительства
___________________________________________
от гражданина _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________
___________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________
заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта обследования сохранности жилого помещения,
расположенного на территории Курской области, закрепленного на праве
собственности за
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты или ребенка,
оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
В целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты прошу выдать мне акт обследования
сохранности жилого помещения с указанием необходимости проведения ремонта
жилого помещения и квадратных метров жилого помещения, подлежащего ремонту,
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
общей площадью __________ кв. метров в ______ доли.
_______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" _______________ 20___ г.