(в редакции постановлений Администрации Курской области от 01.06.2016 N 366-па, от 19.08.2016 N 604-па)
Губернатору Курской области
________________________________________________
(инициалы и фамилия Губернатора Курской области)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________
(наименование должности заявителя на день
увольнения,
________________________________________________
наименование областного органа, из которого он
уволился)
Домашний адрес _________________________________
_______________________________________________,
телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Курской области от 17 декабря 2010 года
N 114-ЗКО "О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих
Курской области" прошу назначить мне, замещавшему должность ______________,
___________________________________________________________________________
(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)
пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).
При замещении должностей, периоды нахождения на которых включаются в стаж государственной службы (государственной гражданской службы), дающий право на пенсию за выслугу лет, или назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо в соответствии с законодательством Курской области или законодательством другого субъекта Российской Федерации установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
N _______ на мой текущий счет N ______________ (выплачивать через отделение
связи N ____________).
К заявлению прилагаются:
1) справка о размере среднемесячного заработка государственного гражданского служащего области;
2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет;
3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной пенсии, датированная месяцем увольнения;
4) копия решения об освобождении от должности государственной гражданской службы области;
5) копия трудовой книжки;
6) копия паспорта;
7) копия военного билета (в случае его наличия);
8) копия акта Губернатора Курской области о зачете в стаж государственной гражданской службы иных периодов работы (службы) (в случае его наличия).
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету социального обеспечения Курской области, областному казенному учреждению "Центр социальных выплат" на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу ГУ - "Отделение Пенсионного фонда РФ по Курской области", кредитным организациям и организациям федеральной почтовой связи) обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), на период получения пенсии за выслугу лет.
"__" ________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление