ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
__________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес | Серия и | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, собственноручная подпись члена
инициативной группы по проведению референдума
Курской области (местного референдума),
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Курской области (местного референдума):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума Курской области (местного референдума), дата его
выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет
референдума N ___________ <1>
--------------------------------
<1> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Курской области.