О внесении изменений и дополнений в Закон Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

Приложение N 6
к Закону Курской области
"Кодекс Курской области о выборах
и референдумах"
от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО
(в редакции Закона Курской области
от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО)

     
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы депутатов _____________________________________________________
                   (наименование представительного органа муниципального
                    образования в соответствии с уставом муниципального
                              образования) <1>
                      "___" ____________________ года
                            (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                        (самовыдвижение или выдвижение от
                                           избирательного объединения с
                                               указанием наименования
                                             избирательного объединения)
кандидата в депутаты по __________________________________________________,
                          (наименование или номер избирательного округа)
гражданина ______________________________________, родившегося ___________,
           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
                     (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)

     
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, адрес места
                                 жительства, серия и номер паспорта или
                                 документа, заменяющего паспорт гражданина,
                                 с указанием даты его выдачи, наименования
                                   или кода выдавшего его органа, подпись
                                лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата
                                                  ее внесения)

    Кандидат ______________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.