О внесении изменений и дополнений в Закон Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

Приложение N 4
к Закону Курской области
"Кодекс Курской области о выборах
и референдумах"
от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО
(в редакции Закона Курской области
от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО)

     
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы __________________________________________________________
             (наименование главы муниципального образования в
          соответствии с уставом муниципального образования) <1>
                      "___" ____________________ года
                            (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                       (самовыдвижение или выдвижение от
                                    избирательного объединения с указанием
                                   наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
                               (наименование муниципального образования в
                                 соответствии с уставом муниципального
                                               образования)
гражданина ______________________________________, родившегося ___________,
           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
                 (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
               (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
                 иного населенного пункта, где находится место жительства)

     
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                             места жительства, серия и номер паспорта или
                             документа, заменяющего паспорт гражданина, с
                             указанием даты его выдачи, наименования или
                              кода выдавшего его органа, подпись лица,
                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
                                                внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.