ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Курской областной Думы
"___" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты Курской областной Думы
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
(фамилии, имена и отчества не менее чем
первых трех кандидатов из списка кандидатов) <1>
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес | Серия и | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее
внесения)
Специальный избирательный
счет N _______
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.