(в ред. постановления Правительства Курской области от 15.05.2023 N 541-пп)
_______________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_______________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
документ, удостоверяющий личность ______________, выданный ________________
(наименование
и реквизиты)
"__" _______ ____ г., и членам моей семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _________________, выданный _____________
(наименование
и реквизиты)
"__" _______ ____ г., проживает по адресу: ________________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _____________, выданный ________________
(наименование
и реквизиты)