Форма бланка лицензии на пользование недрами (лицевая сторона)
Герб России
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
ЛИЦЕНЗИЯ
на пользование недрами
серия номер вид лицензии
Выдана ____________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности, получивший
___________________________________________________________________________
данную лицензию)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(ф.и.о. лица, представляющего субъект предпринимательской
___________________________________________________________________________
деятельности)
с целевым назначением и видами работ ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участок недр расположен ___________________________________________________
(наименование населенного пункта, района,
___________________________________________________________________________
области, края, республики)
Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии
топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ________________________
(N прилож.)
Участок недр имеет статус _________________________________________________
(геологического или горного отвода)
Дата окончания действия лицензии __________________________________________
(число, месяц, год)
Место штампа
государственной регистрации
Форма бланка лицензии на пользование недрами (оборот)
Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие
документы (приложения):
1. Условия пользования недрами на ___ л.;
2. Копия решения, являющегося основанием предоставления лицензии,
принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О
недрах", на ___ л.;
3. Схема расположения участка недр на ___ л.;
4. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица
на ___ л.;
5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый учет
на ___ л.;
6. Документ на ___ л., содержащий сведения об участке недр,
отражающие:
местоположение участка недр в административно-территориальном отношении
с указанием границ особо охраняемых природных территорий, а также участков
ограниченного и запрещенного землепользования с отражением их на схеме
расположения участка недр;
геологическую характеристику участка недр с указанием наличия
месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;
обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке недр
горных выработок, скважин и иных объектов, которые могут быть использованы
при работе на этом участке;
сведения о добытых полезных ископаемых за период пользования участком
недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);
наличие других пользователей недр в границах данного участка недр.
7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если
ранее участок недр находился в пользовании) с указанием оснований, сроков
предоставления (перехода права) участка недр в пользование и прекращения
действия лицензии на пользование этим участком недр (указывается при
переоформлении лицензии) на ___ л.;
8. Краткая справка о пользователе недр, содержащая: юридический адрес
пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на ___ л.;
9. Иные приложения ____________________________________________________
(название документов, количество страниц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо
органа, выдавшего лицензию
_________________________________
(должность, ф.и.о. лица,
подписавшего лицензию)
_________________________________
Подпись _________________________
М.п. дата _______________________