Председателю комитета социального обеспечения
Курской области
_____________________________________________
(инициалы и фамилия)
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес _______________________________________
_____________________________________________
паспорт серия __________ N __________________
выдан _______________________________________
дата выдачи _________________________________
телефон _____________________________________
статус лица _________________________________
(законный представитель, опекун и т.д.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Курской области от 4 сентября 2008 г. N 62-ЗКО
"О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении лиц, работавших в
качестве спасателей в профессиональных аварийно-спасательных службах
Курской области" прошу назначить мне дополнительное ежемесячное
материальное обеспечение.
Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение прошу перечислять
через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи N ____ (номер организации
федеральной почтовой связи);
2) кредитную организацию:
реквизиты моего счета _____________________________________________________
в ___________________________________ N ___________________________________
(наименование кредитной организации) (номер отделения кредитной
организации)
К заявлению прилагаются:
копия паспорта;
копия пенсионного удостоверения (представляется по инициативе
гражданина);
копия трудовой книжки.
В случае выбытия на постоянное место жительства за пределы Курской
области либо поступления на работу обязуюсь сообщить в органы социальной
защиты в 5-дневный срок.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку
комитетом региональной безопасности Курской области, комитетом социального
обеспечения Курской области, областным казенным учреждением "Центр