NN п/п
Ф.И.О.
Число,месяц и год рож- дения
Домаш- ний адрес, телефон
Срок обслу- живания
Дата поступ-ления
Усло- вия оплаты<*>
Даты посещений по дням месяца
1
2
3
...
29
30
31
--------------------------------
<*> Бесплатно; частичная (полная) оплата.