О предоставлении социальных услуг (с изменениями на 18 октября 2013 года)

Журнал
учета лиц, нуждающихся в социальном обслуживании

     


             Акт материально-бытового обследования
условий проживания граждан, нуждающихся в социальном обслуживании

1. Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество ___________
2. Дата, месяц и год рождения ____________________________________
3. Домашний адрес, телефон _______________________________________
4. Семейное положение ____________________________________________
5. Сведения о членах семьи: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _______________
__________________________________________________________________
7. Группа инвалидности                                ____________
8. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций      ____________
9. Среднедушевой доход                                ____________
10. Условия проживания ___________________________________________
                          (частный дом, отдельная квартира,
__________________________________________________________________
              коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
11. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________
                                          (водопровод, центральное
__________________________________________________________________
                 отопление, ванная, лифт и т.д.)
12. Степень самообслуживания _____________________________________
                               (полная, частичная, отсутствует)


ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нуждается в обслуживании отделением
__________________________________________________________________
                     (наименование отделения)
постоянно, временно на срок ______________, бесплатно, на условиях
частичной, полной оплаты (указать)

    Должность и подпись лица,
    проводившего обследование ____________________________________

    Дата составления акта _________________________

     


                      Медицинское заключение
            о состоянии здоровья лица, оформляющегося
                   на социальное обслуживание в
__________________________________________________________________
        (наименование учреждения социального обслуживания)

Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения _______________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Группа инвалидности ____________________
Основной диагноз _________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:  - медицинских   противопоказаний    к   принятию   на
(нужное -      обслуживание нет
подчеркнуть) - нуждается   в   обслуживании     специализированным
               отделением  социально-медицинского  обслуживания на
               дому
             - не  может  обслуживаться  учреждением   социального
               обслуживания


    Наименование учреждения, выдавшего заключение ________________

    Фамилия врача ___________

    Подпись врача ___________    "__" __________ 200_ г.

    Печать учреждения

     


                                           Руководителю
                         _________________________________________
                           (наименование учреждения социального
                                      обслуживания)
                         _________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
                         от гр. __________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
                         Дата, месяц и год рождения ______________

                         _________________________________________

                         Адрес проживания ________________________

                         _________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу принять меня на ________________________________________
                            (постоянное, временное на срок ...)
обслуживание отделением __________________________________________
                            (наименование отделения учреждения)
на условиях ______________________________________________________
               (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

    С условиями  приема  и  снятия  с  обслуживания,      перечнем
предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами  поведения
при  обслуживании  ознакомлен(а).  Договорные  обязательства    по
обслуживанию обязуюсь выполнять.

    Дата заполнения ______________          Подпись ______________


    Заключение руководителя учреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


    Подпись ______________                     Дата ______________