Губернатору Курской области
_____________________________________
(инициалы и фамилия Губернатора
Курской области)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(наименование должности заявителя на
_____________________________________
день увольнения, наименование
областного органа, из которого он
уволился)
Домашний адрес ______________________
____________________________________,
телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 21 Закона Курской области
"О государственной службе Курской области прошу назначить мне,
замещавшему должность ____________________________________________
(наименование должности, из которой
__________________________________________________________________
рассчитывается среднемесячный заработок)
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости
(инвалидности).
При замещении государственных (муниципальных) должностей
государственной (муниципальной) службы обязуюсь в 5-дневный срок
сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату пенсии за выслугу
лет.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ________________________
(Сбербанк России,
коммерческий банк и др.)
N ________ на мой текущий счет N ______________ (выплачивать через
отделение связи N _____________).
К заявлению приложены:
1) представление руководителя областного органа, в котором
государственный гражданский служащий области замещал должность
перед увольнением;
2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых
включаются в стаж государственной гражданской службы для
назначения пенсии за выслугу лет;
3) справка о размере среднемесячного заработка
государственного гражданского служащего области за последние 12
полных месяцев непосредственно перед увольнением с государственной
гражданской службы области;
4) копия приказа (распоряжения) об увольнении из областного
органа;
5) копия трудовой книжки;
6) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о
назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием
федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и
размера назначенной пенсии;
7) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж
государственной гражданской службы области для назначения пенсии
за выслугу лет, в том числе:
а) копия военного билета;
б) копия акта Губернатора Курской области о зачете в стаж
государственной гражданской службы иных периодов работы (службы);
в) другие документы, подтверждающие стаж государственной
гражданской службы области.
"__" _____________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано _____________ ____ г.
Место для печати областного
органа, в котором государственный
гражданский служащий
замещал должность
перед увольнением __________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и должность
работника областного органа,
уполномоченного регистрировать заявления)
Заявление
зарегистрировано ______________ ____ г.
Место для печати комитета социального
обеспечения Курской области ________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и
должность работника комитета
социального обеспечения,
уполномоченного регистрировать
заявления)