Губернатору Курской области
__________________________________
(инициалы и фамилия Губернатора
Курской области)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес ___________________
_________________________________,
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 21 Закона Курской области "О государственной
службе Курской области прошу приостановить
(прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на
основании ________________________________________________________
(решение федерального, областного, муниципального органа
о возобновлении государственной, муниципальной службы,
прекращении государственной, муниципальной службы,
решение о назначении ежемесячной доплаты к трудовой
пенсии или ежемесячного пожизненного содержания, или
дополнительного ежемесячного материального обеспечения,
или решения об установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения,
либо в соответствии с законодательством Курской области
или законодательством другого субъекта Российской
Федерации решение об установлении ежемесячной доплаты к
трудовой пенсии или о назначении пенсии за выслугу лет)
К заявлению прилагаются:
__________________________________________________________________
(копия решения федерального, областного, муниципального органа о
поступлении на государственную, муниципальную службу, прекращении
государственной, муниципальной службы, копия решения о назначении
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или ежемесячного
пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного
материального обеспечения, или копия решения об установлении
дополнительного пожизненного ежемесячного материального
обеспечения, либо в соответствии с законодательством Курской
области или законодательством другого субъекта Российской
Федерации копия решения об установлении ежемесячной доплаты к
трудовой пенсии или о назначении пенсии за выслугу лет)
"__" ____________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано ____________ ____ г.
Место для печати комитета социального
обеспечения Курской области ____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и
должность работника комитета
социального обеспечения,
уполномоченного регистрировать
заявления)
-------------------------------
<*> В случае приостановления, возобновления выплаты пенсии за выслугу лет заявление подается председателю комитета социального обеспечения Курской области.