Губернатору Курской области <*>
________________________________________________
(инициалы и фамилия Губернатора Курской области)
от _____________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес _________________________________
_______________________________________________,
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 21 Закона Курской области "О государственной
службе Курской области" прошу приостановить
(прекратить, возобновить) мне выплату ежемесячной доплаты к
трудовой пенсии на основании
__________________________________________________________________
(решение федерального, областного, муниципального органа о
возобновлении государственной, муниципальной службы, прекращении
государственной, муниципальной службы, решение о назначении
пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания,
или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или об
установлении дополнительного пожизненного ежемесячного
материального обеспечения, либо в соответствии с
законодательством Курской области и других субъектов Российской
Федерации об установлении пенсии за выслугу лет),
К заявлению прилагаются:
__________________________________________________________________
(копия решения федерального, областного, муниципального органа о
поступлении на государственную, муниципальную службу, прекращении
государственной, муниципальной службы, копия решения о назначении
пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания,
или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или об
установлении дополнительного пожизненного ежемесячного
материального обеспечения, либо в соответствии с законодательством
Курской области и других субъектов Российской Федерации об
установлении пенсии за выслугу лет)
"____" _______________ ______г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано ___________ ______ г.
Место для печати комитета социального
обеспечения Курской области ____________________________________
(подпись, инициалы органа, должность
работника, уполномоченного
регистрировать заявления)
--------------------------------
<*> В случае приостановления или возобновления выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии заявление подается председателю комитета социального обеспечения Курской области.