Губернатору Курской области
________________________________________________
(инициалы и фамилия Губернатора Курской области)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________
(наименование должности, по которой прекращены
полномочия (в том числе досрочно),
________________________________________________
наименование областного органа, из которого он
уволился)
Домашний адрес _________________________________
________________________________________________
телефон __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 21 Закона Курской области "О государственной
службе Курской области" прошу назначить мне, замещавшему должность
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование должности, полномочия по которой прекращены (в том
числе досрочно)
ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
При замещении государственных (муниципальных) должностей
государственной (муниципальной) службы обязуюсь в 5-дневный срок
сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии.
Доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в ________________
(Сбербанк России,
коммерческий банк
и др.)
N _______ на мой текущий счет N _____________ (выплачивать через
отделение связи N ___________).
К заявлению приложены:
1) справка о должностях, периоды замещения в которых
учитываются для назначения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии;
2) справка о размере среднемесячного заработка за последние 12
полных месяцев непосредственно перед увольнением с должности,
полномочия по которой прекращены (в том числе досрочно);
3) копия правового акта об увольнении из областного органа;
4) копия трудовой книжки;
5) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о
назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием
федерального закона, в соответствии с которым она назначена, либо
досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации
"О занятости населения в Российской Федерации", и размера
назначенной пенсии.
"___" _________ ______ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление
Зарегистрировано ________________ ____ г.
Место для печати областного
органа, в котором лицо
замещало государственную должность
перед увольнением ________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и должность
работника областного органа,
уполномоченного регистрировать заявления)
Заявление
зарегистрировано _______________ _____г.
Место для печати комитета социального
обеспечения Курской области ______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и должность
работника комитета социального
обеспечения, уполномоченного
регистрировать заявления)