Избирательный кодекс Курской области (с изменениями на 25 июня 2009 года)

Приложение 4
к Закону Курской области
"Избирательный кодекс Курской области"
от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО
(приложение 3 в ред. Закона Курской области
от 24 ноября 2005 года № 76-ЗКО,
- см. предыдущую редакцию)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
             Выборы главы муниципального образования

                   "__" __________________ года
                          (дата выборов)

    ______________________________________________________________
         (наименование области, муниципального образования)

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидата  в
порядке   самовыдвижения   на   должность   главы   муниципального
образования,
__________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество кандидата)
гражданина Российской Федерации, родившегося ____________________,
работающего ___________________, проживающего ____________________

    Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства, серия, номер
и   дата   выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт
гражданина,  собиравшего  подписи,  его собственноручная подпись и
дата ее внесения)

    Кандидат:
__________________________________________________________________
    (фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная подпись и дата ее
внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также может указываться принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 11 статьи 40 настоящего Кодекса, и его статус в этом общественном объединении.