за ___________ месяц 200__ года
┌══┬════════════════════════════════════════┬═════════┬══════════‰
│N │ │ Единица │Показатели│
│ │ │измерения│ │
├══┴════════════════════════════════════════┴═════════┴══════════┤
│ 1. Транспорт общего пользования пригородного сообщения │
├═══════════════════════════════════════════┬═════════┬══════════┤
│1. Количество льготников │ чел. │ │
│2. Количество поездок │ шт. │ │
│3. Среднее расстояние поездки │ км │ │
│4. Тариф за одну поездку │ рублей │ │
│5. Сумма к возмещению │ рублей │ │
│(стр. 1 х стр. 2 х стр. 3 х стр. 4 : 1000) │ │ │
├═══════════════════════════════════════════┴═════════┴══════════┤
│ 2. Транспорт общего пользования городского сообщения │
│ (кроме такси) │
├═══════════════════════════════════════════┬═════════┬══════════┤
│1. Количество льготников │ чел. │ │
│2. Количество поездок │ шт. │ │
│3. Тариф за одну поездку │ рублей │ │
│4. Сумма к возмещению │ рублей │ │
│(стр. 1 х стр. 2 х стр. 3 : 1000) │ │ │
└═══════════════════════════════════════════┴═════════┴══════════…
Примечания. 1. В расчет принимается следующее количество поездок:
а) на междугородных линиях автомобильного транспорта - 2 условные поездки в год на каждого льготника;
б) на автомобильном транспорте общего пользования пригородного сообщения (кроме такси) - 5 условных поездок в месяц на каждого льготника, проживающего на территории административно-территориальной единицы;
в) на транспорте общего пользования городского сообщения (кроме такси) - 20 условных поездок в месяц на одном из видов транспорта на каждого льготника, проживающего в данном городе, скорректированных на коэффициент фактического выхода на линию транспортных средств по видам.
2. Стоимость одной поездки рассчитывается на основании утвержденного тарифа и средней дальности поездки.
Руководитель __________ __________
подпись Ф.И.О.
Главный бухгалтер __________ __________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Примечание. Расчет производится по каждому Федеральному закону и источнику финансирования отдельно.