за __________ месяц 200__ г.
(тыс. рублей)
┌══┬══════════┬════════════┬═══════════┬═══════════════┬══════════┬═════════════┬═════════════‰
│NN│Категория │Наименование│Численность│ Сумма │ Подлежит │Кроме того, │ ВСЕГО к │
│п/│льготников│ предостав- │ носителя │предоставленных│возмещению│кредиторская │возмещению │
│п │ │ленных льгот│ льготы │ льгот за │ за │задолженность│ с учетом │
│ │ │ │ (чел.) │отчетный месяц │ отчетный │на начало │кредиторской │
│ │ │ │ │ │ месяц │отчетного │задолженности│
│ │ │ │ │ │ │ месяца │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══════════┼════════════┼═══════════┼═══════════════┼══════════┼═════════════┼═════════════┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└══┴══════════┴════════════┴═══════════┴═══════════════┴══════════┴═════════════┴═════════════…
1
2
3
и т.д.
Руководитель __________ __________
подпись Ф.И.О.
Главный бухгалтер __________ __________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Примечание. Отчет предоставляется по каждому Федеральному закону (Указу) и источнику финансирования отдельно по лекарственному обеспечению, зубопротезированию, обеспечению слуховыми аппаратами, услугам связи, обеспечению твердым топливом.