(Указом) _______________________,
(наименование акта)
и расходах, понесенных ________________________________________,
(наименование организации, предоставившей льготу)
по их предоставлению за _________ месяц 200__ г.
(тыс. рублей)
┌══┬════════┬══════════┬══════════┬══════┬════════════┬═════════┬══════════┬═════════┬════════‰
│NN│ Ф.И.О. │ Место │ NN удос- │Кем и │Наименование│ Сумма │ Подлежит │Кредитор-│Всего к │
│п/│носителя│жительства│товерения │когда │ предостав- │ предос- │возмещению│ская │ возме- │
│п │ льготы │ │ о праве │выдано│ ленной │тавленных├════┬═════┤задол- │щению с │
│ │ │ │ на │ │ льготы │услуг за │ % │Сумма│женность │ учетом │
│ │ │ │льготы <*>│ │ │отчетный │ │ │на начало│ креди- │
│ │ │ │ │ │ │ период │ │ │отчетного│торской │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ месяца │ задол- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │женности│
├══┼════════┼══════════┼══════════┼══════┼════════════┼═════════┼════┼═════┼═════════┼════════┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└══┴════════┴══════════┴══════════┴══════┴════════════┴═════════┴════┴═════┴═════════┴════════…
Руководитель __________ __________
подпись Ф.И.О.
Главный бухгалтер __________ __________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Примечание. Отчет представляется по каждому нормативному акту и источнику финансирования отдельно по лекарственному обеспечению, зубопротезированию, обеспечению слуховыми аппаратами, услугам связи.
________________
<*> Льготные категории, для которых не утверждены формы удостоверения о праве на льготы, предоставляют иные документы, подтверждающие право на льготу.