Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут; названия улиц в городе)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
Разовое на_____ перевозок по маршруту с______ __по___________
Па срок с___________по___________ без ограничения числа перевозок
Категория груза___Характеристика груза (наименование, габариты, масса)_
________________________________________________________________
Параметры автопоезда:
Состав (марка, модель, Гос N транспортного средства и прицепа)
____________________________________________________
расстояние между осями 1__2 __3__4___5 ___ б___7____8 и т.д., м.
нагрузки на оси ____ ____ __ ___ ________ __ ______, т
полная масса ________ т., в т.ч. тягача _____ т., порожнего прицепа__ т.
габариты: длина ________м, ширина __________м, высота_____м.
радиус поворота с грузом____________ м.
Предполагаемая скорость движения автопоезда _________ км/ч
Вид сопровождения_________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)
__________________
(должность и фамилия
перевозчика груза, подавшего заявку)