I. Общая информация о субъекте малого или среднего
предпринимательства - получателе поддержки
_________________________________________ _________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
_________________________________________ _________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_________________________________________ _________________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
_________________________________________ _________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки:
_______________________________________________________________________
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого или
среднего предпринимательства - получателя поддержки
N | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января _ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _ года (год оказания поддержки) | на 1 января _ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _ года (второй год после оказания поддержки) |
1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | - | |||
2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
3 | География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
7 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
8 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
9 | привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
9.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки
N | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января _ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _ года (год оказания поддержки) | на 1 января _ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января _ года (второй год после оказания поддержки) |
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом | ||||||
1 | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | ||||
1.1 | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | ||||
2 | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | ||||
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | ||||
2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | ||||
2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | ||||
2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | ||||
Руководитель организации ____________________________
подпись
Индивидуальный предприниматель ____________________________
подпись
М.П.