О предоставлении бесплатного социального обслуживания и платных социальных услуг государственными учреждениями социального обслуживания

__________________________ (место заключения договора)

"__" ______ 200__ года

Стационарное учреждение социального обслуживания __________________

(наименование

________________________________________________________________, стационарного учреждения социального обслуживания)

именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице _______________________,

(должность

________________________________________________________________, руководителя, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании устава учреждения, с одной стороны, и гражданин (или его законный представитель) _____________________________________

(фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________, гражданина или его законного представителя)

________ года рождения, паспорт серии ____ N ___________, выданный

"___" ____________ года _______________________ отделением милиции

________________, и проживающий по адресу: ______________________,

(населенный пункт)

___________________________, ____________, __________, именуемый в

(улица)

(дом)

(квартира)