Акт
обследования жилищно-бытовых условий
Дата обследования "___" ____________ 20 __ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование жилищно-бытовых условий (далее - обследование) лица,
обратившегося за предоставлением меры социальной поддержки, предусмотренной
частью 2 статьи 33 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ
"О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям
граждан в Астраханской области" (далее - заявитель)
__________________________________________________________________________.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
______________________________________________________________________.
2. Дата рождения заявителя
______________________________________________________________________.
3. Домашний адрес, контактный телефон заявителя
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
4. Категория заявителя в соответствии с частью 1 статьи 33 Закона
Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской
области": _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
(или) проживают фактически): ______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования:
_______________________________________________________________________