Наименование учреждения:_______________________________________
Адрес учреждения:__________________________________________________
Пациент (мать ребенка)_____________________________________________
Фамилия:________________Имя:________________Отчество:___________
Дата рождения ребенка Пол ребенка:
Адрес:____________________________________________________________
Наименование субъекта:_____________ Населенный пункт:___________
улица:__________________, дом______ , кв. _______
Дата обследования:
Результат обследования: (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)
Обследование проводил:
Фамилия: Имя: Отчество:
Должность:____________________
Обследование не прошел (указать причины)__________________________
*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС