Дата выдачи "____"________20____г.
1. Фамилия, имя, отчество матери__________________________________
2. Адрес (место постоянного проживания матери): республика_________, область (край)________________, район________________, город (село) ____________ улица____________, дом________, квартира________
3. Дата рождения матери: год_________, месяц________, число_________
4. Национальности матери________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке (не состоит в браке)___________________________________________________________
6. Образование матери: высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже (подчеркнуть)
7. Дата родов: год___________, месяц________, число______, час_______
8. Место родов __________________________________________________
(в стационаре, на дому, в другом месте)
9. Пол ребёнка: мужской____, женский______
10. Который по счёту родившийся ребёнок у матери___________________
11. Ребёнок родился при одноплодных родах, первым из двойни, вторым из двойни, при других многоплодных родах (подчеркнуть)
12. Врождённые аномалии (пороки развития, деформация, хромосомные нарушения) челюстно-лицевой области:
- расщелина нёба______________
- расщелина губы______________
- другие (указать)______________
Печать ЛПУ (роддома) Врач________________
Примечание: сигнальный лист подаётся в течение первых 3-х дней со дня рождения ребёнка в Центр диспансеризации детей с врождённой и приобретённой патологией челюстно-лицевой области МУЗ "Детская стоматологическая поликлиника" (Адрес: 414000 г. г. Астрахань, переулок Театральный, д. 3; телефон 22-18-35; электронный адрес: muz_gdsp@mail.ru на бумажном или электронном носителе с подтверждением получателя.