О порядке проведения медицинского освидетельствования граждан на территории Астраханской области

N п/п

Дата освидетельствования

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес регистрации (прописка)

Заключение по наркологическому/психиатрическому освидетельствованию получил

Ф.И.О. врача, выдавшего заключение по наркологическому/ психиатрическому освидетельствованию

Результаты ХТИ

Примечание

Серия

N

Дата

Подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12