к Правилам
(введено постановлением Правительства Астраханской области от 24.10.2008 N 557-П НГР:RU30000200801092)
В управление (отдел) министерства
социального развития и труда по
_______________________________району
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес ________________________________
паспорт N ________серия______________
выдан_______________________________
(наим.органа, выдавшего паспорт)
гражданство _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас назначить мне субсидию на оплату жилищно-коммунальных услуг. Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства.
N N | Ф.И.О. всех членов семьи | Год рождения | Родствен-ные отношения | Место работы, учебы | Размер дохода, пенсии, стипендии | Размер пособия и комп. выплат |
М.П. Наименование организации, заверившей состав семьи
"___"___________20 г. ______________________________________
подпись руководителя
Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи за ___ месяцев года и другие документы, необходимые для назначения субсидии, в количестве ____экз.
В случае наступления событий, которые влекут за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на получение субсидии, обязуюсь в течение одного месяца сообщить о них. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Согласен на представление информации о моем месте жительства организациям-предприятиям различных форм собственности, поставляющим жилищно-коммунальные услуги, а также осуществляющим взаиморасчеты между поставщиками, управляющими компаниями и населением в сфере жилищно-коммунальных услуг.
" ___" _________ 20 г. _______________________________
подпись заявителя
Документы приняты " ___" __________ 20 г. __________________________
подпись лица, принявшего документы