В агентство
по делам молодежи
Астраханской области
Заявление об оказании государственной поддержки
"__"______________ 20 ___ г.
Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________
Телефон: домашний _________________________ служебный ____________
Прошу предоставить социальную выплату на компенсацию части стоимости построенного жилья, расположенного по адресу:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты
N | Ф.И.О | Отношение к заявителю | Дата рождения | Номер паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность |
Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному исполнительному органу государственной власти Астраханской области по оказанию государственной поддержки молодым семьям в решении жилищных проблем в случае необходимости провести проверку информации, содержащейся в данном заявлении и прилагаемых документах.
Подпись заявителя ____________________________
Информацию прошу выдать_________________________________________
(указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу, отправить в электронной форме)