к Положению
Регистрационный номер N___ Дата регистрации __________ |
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ на участие в конкурсе на получение социальной выплаты педагогическими и руководящими работниками государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений дошкольного и дополнительного образования детей и образовательных учреждений начального профессионального образования
Сведения о претенденте
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________________
(Полное наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Должность________________________________________________________
Номинация________________________________________________________
Контактный тел. _____________ Дом тел.________________
Домашний адрес: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о заявителе
Наименование заявителя __________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя________________________________________________
Фактический адрес заявителя __________________________________________________________________
Контактный тел. ___________________
Подпись руководителя _______________
М.П. Дата подачи_________
УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства
Астраханской области
от 15.10.2008 N 534-П