┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Анкета получателя поддержки │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┬════┬══════┤
│I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки │ │ │
├════┬═════════════════════════════════════════════════┬═══════┬═════════┬═══════┬═══════┬═══════┬═════┬═════════════┴════┴══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │ (полное наименование субъекта малого или │ │ │ │ │ │ │ (дата оказания │
│ │ среднего предпринимательства) │ │ │ │ │ │ │ поддержки) │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │ (ИНН получателя поддержки) │ │ │ │ │ │ │ (отчетный год) │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │ (система налогообложения получателя поддержки) │ │ │ │ │ │ │ (сумма оказанной │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ поддержки, тыс. руб.) │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════════════════════════════════════════┼═══════┼═════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═════┼═════════════════════════┤
│ │(субъект Российской Федерации, в котором оказана │ │ │ │ │ │ │ (основной вид │
│ │ поддержка) │ │ │ │ │ │ │ деятельности по ОКВЭД) │
├════┴═════════════════════════════════════════════════┴═══════┴═════════┴═══════┴═══════┴═══════┴═════┴═════════════┬════┬══════┤
│II. Вид оказываемой поддержки │ │ │
├════┬════════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┴════┴══════┤
│ │ Федеральный орган │ │
│ │ исполнительной │ │
│ N │власти, реализующий │ Мероприятия, реализуемые в рамках программ │
│ │ программу │ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.) │
│ │ поддержки/ │ │
│ │ госкорпорация │ │
├════┼════════════════════┼═════════┬═════════┬════════┬═══════┬═════════┬══════════┬══════════════════┬═════════════┬═══════════┤
│ │ │ Гранты │Субсидия │ Грант │ │ │ │ Поддержка │ │Размещение │
│ │ │ на │ дейст- │ начи- │Микро- │ Поручи- │ │ экспортно │ Субсидия на │ в бизнес- │
│ │Минэкономразвития │создание │ вующим │нающему │финан- │тельство │ Лизинг │ ориентированных │ повышение │инкубаторе │
│ 1 │России │ малой │ иннова- │ малому │ совый │ гаран- │ оборудо- │ субъектов малого │энергоэффек- │или техно- │
│ │ │ иннова- │ ционным │ пред- │ займ │ тийного │ вания │ и среднего │ тивности │парке <*>, │
│ │ │ ционной │компаниям│приятию │ │ фонда │ │ предпринима- │ │ кв. м │
│ │ │компании │ │ │ │ │ │ тельства │ │ │
├════┼════════════════════┼═════════┼═════════┼════════┼═══════┼═════════┼══════════┼══════════════════┼═════════════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼═════════┴═════════┴════════┴═══════┴═════════┴══════════┴══════════════════┴═════════════┴═══════════┤
│ 2 │Минздравсоцразвития │ Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело │
│ │России │ (58.8 тыс. руб.) │
├════┼════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
├════┼════════════════════┼════════════════════════════════════┬════════════════════┬═════════════════════┬══════════════════════┤
│ │ │ │ Субсидии │ Субсидии │ │
│ │ │ │ крестьянским │ сельскохозяйст- │ │
│ │ │ │ (фермерским) │ венным │ │
│ │ │ Субсидии гражданам, ведущим личное │ хозяйствам и │ потребительским │Субсидии на поддержку │
│ 3 │Минсельхоз России │ подсобное хозяйство, по кредитным │ индивидуальным │ кооперативам по │ отдельных отраслей │
│ │ │ договорам, заключенным: │ предпринимателям │ кредитным │ сельского хозяйства │
│ │ │ │ по кредитным │ договорам, │ │
│ │ │ │ договорам, │ заключенным: │ │
│ │ │ │ заключенным: │ │ │
├════┼════════════════════┼════════┬═════════┬═════════┬═══════┼════════┬═════┬═════┼══════┬══════┬═══════┼══════════════════════┤
│ │ │ │ │ │на срок│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ до 5 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │лет (на│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ на срок │ │приоб- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │до 5 лет │ │ретение│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ на │ (приоб- │ на │ машин │ на │ на │ на │ на │ на │ на │ │
│ │ │ срок │ ретение │ срок │ и │ срок │срок │срок │ срок │ срок │ срок │ │
│ │ │ до 2 │сельско- │ до 5 │других │ до 2 │до 5 │до 8 │ до 2 │ до 5 │ до 8 │ │
│ │ │ лет │хозяйст- │ лет │устрой-│ лет │ лет │ лет │ лет │ лет │ лет │ │
│ │ │ │ венной │(туризм) │ ств, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ техники │ │утверж-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ и т.п.) │ │денных │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │Минсе- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │льхозом│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │России)│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼════════┼═════════┼═════════┼═══════┼════════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼════════┼═════════┼═════════┼═══════┼════════┼═════┴═════┼══════┴══════┴═══════┼══════════┬═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Научно- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ исследовательские, │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ опытно- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ конструкторские и │ НИОКР по │Выполнение │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ технологические │практиче- │ НИОКР │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ работы (далее - │ скому │ малыми │
│ │ │ │ │ Прог- │ │ │ │ НИОКР) по │применению│ иннова- │
│ │ │ Прог- │ Прог- │ рамма │ Прог- │ Прог- │ │ приоритетным │ разра- │ ционными │
│ 4 │Минобрнауки России │ рамма │ рамма │"Энерго- │ рамма │ рамма │ Программа │ направлениям │ боток, │компаниями │
│ │ │"СТАРТ" │ "УМНИК" │ сбере- │"ФАРМА"│ "СОФТ" │ "ЭКСПОРТ" │ развития науки и │ выполня- │ в рамках │
│ │ │ │ │ жение" │ │ │ │ техники, │ емых в │ междуна- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ направленным на │ научно- │ родных │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ реализацию │образова- │ программ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ антикризисной │ тельных │ ЕС │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ программы │ центрах │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Правительства │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Российской │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Федерации │ │ │
├════┼════════════════════┼════════┼═════════┼═════════┼═══════┼════════┼═══════════┼═════════════════════┼══════════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼════════┴═════════┼═════════┴═══════┼════════┴═══════════┼═════════════════════┼══════════┼═══════════┤
│ │ГК Внешэкономбанк │ Цели оказания │ │ │ │Факторинго│ │
│ 5 │(через ОАО "МСП │ поддержки/виды │ Кредит банка │ Микрозайм │ Имущество в лизинг │вые услуги│ Иное │
│ │Банк") │ поддержки │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼══════════════════┼═════════════════┼════════════════════┼═════════════════════┼══════════┼═══════════┤
│ │ │ Модернизация │ │ │ │ │ │
│ │ │ производства и │ │ │ │ │ │
│ │ │ обновление │ │ │ │ │ │
│ │ │ основных средств │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼══════════════════┼═════════════════┼════════════════════┼═════════════════════┼══════════┼═══════════┤
│ │ │ Реализация │ │ │ │ │ │
│ │ │ инновационных │ │ │ │ │ │
│ │ │ проектов │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼══════════════════┼═════════════════┼════════════════════┼═════════════════════┼══════════┼═══════════┤
│ │ │ Реализация │ │ │ │ │ │
│ │ │энергоэффективных │ │ │ │ │ │
│ │ │ проектов │ │ │ │ │ │
├════┼════════════════════┼══════════════════┼═════════════════┼════════════════════┼═════════════════════┼══════════┼═══════════┤
│ │ │ Иное │ │ │ │ │ │
├════┴════════════════════┴══════════════════┴═════════════════┴════════════════════┴═════════════════════┴══════════┴═══════════┤
│<*> указывается площадь помещений, предоставленных в аренду │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┬════┬══════┤
│III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки: │ │ │
├════┬═══════════════════┬══════┬═══════════════════════┬═══════════════════════┬════════════════════════┬═══════════┴════┴══════┤
│ │ Наименование │ Ед. │на 1 января _____ года │на 1 января _____ года │ на 1 января _____ года │на 1 января _____ года │
│ N │ показателя │изме- │ (год, предшествующий │ (год оказания │ (первый год после │ (второй год после │
│ │ │рения │ оказанию поддержки) │ поддержки) │ оказания поддержки) │ оказания поддержки) │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Выручка от │ │ │ │ │ │
│ 1 │реализации товаров │ тыс. │ │ │ │ │
│ │(работ, услуг) без │ руб. │ │ │ │ │
│ │учета НДС │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Отгружено товаров │ │ │ │ │ │
│ │собственного │ │ │ │ │ │
│ 2 │производства │ тыс. │ │ │ │ │
│ │(выполнено работ и │ руб. │ │ │ │ │
│ │услуг собственными │ │ │ │ │ │
│ │силами) │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │География поставок │ │ │ │ │ │
│ │(количество │ │ │ │ │ │
│ │субъектов │ │ │ │ │ │
│ │Российской │ │ │ │ │ │
│ 3 │Федерации, в │ ед. │ │ │ │ │
│ │которые │ │ │ │ │ │
│ │осуществляются │ │ │ │ │ │
│ │поставки товаров, │ │ │ │ │ │
│ │работ, услуг) │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Номенклатура │ │ │ │ │ │
│ 4 │производимой │ ед. │ │ │ │ │
│ │продукции (работ, │ │ │ │ │ │
│ │услуг) │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Среднесписочная │ │ │ │ │ │
│ │численность │ │ │ │ │ │
│ 5 │работников (без │ чел. │ │ │ │ │
│ │внешних │ │ │ │ │ │
│ │совместителей) │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Среднемесячная │ │ │ │ │ │
│ 6 │начисленная │ тыс. │ │ │ │ │
│ │заработная плата │ руб. │ │ │ │ │
│ │работников │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Объем налогов, │ │ │ │ │ │
│ │сборов, страховых │ │ │ │ │ │
│ │взносов, │ │ │ │ │ │
│ │уплаченных в │ │ │ │ │ │
│ │бюджетную систему │ тыс. │ │ │ │ │
│ 7 │Российской │ руб. │ │ │ │ │
│ │Федерации (без │ │ │ │ │ │
│ │учета налога на │ │ │ │ │ │
│ │добавленную │ │ │ │ │ │
│ │стоимость и │ │ │ │ │ │
│ │акцизов) │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Инвестиции в │ тыс. │ │ │ │ │
│ 8 │основной капитал, │ руб. │ │ │ │ │
│ │всего: │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │привлеченные │ │ │ │ │ │
│ 9 │заемные │ тыс. │ │ │ │ │
│ │(кредитные) │ руб. │ │ │ │ │
│ │средства │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │из них: привлечено │ │ │ │ │ │
│ │в рамках программ │ тыс. │ │ │ │ │
│ │государственной │ руб. │ │ │ │ │
│ │поддержки │ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════┴══════┴═══════════════════════┴═══════════════════════┴════════════════════════┴═══════════┬════┬══════┤
│IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя │ │ │
│поддержки: │ │ │
├════┬═══════════════════┬══════┬═══════════════════════┬═══════════════════════┬════════════════════════┬═══════════┴════┴══════┤
│ │ Наименование │ Ед. │на 1 января _____ года │на 1 января _____ года │ на 1 января _____ года │на 1 января _____ года │
│ N │ показателя │изме- │ (год, предшествующий │ (год оказания │ (первый год после │ (второй год после │
│ │ │рения │ оказанию поддержки) │ поддержки) │ оказания поддержки) │ оказания поддержки) │
├════┴═══════════════════┴══════┴═══════════════════════┴═══════════════════════┴════════════════════════┴═══════════════════════┤
│Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом │
├════┬═══════════════════┬══════┬═══════════════════════┬═══════════════════════┬════════════════════════┬═══════════════════════┤
│ │Объем экспорта, в │ │ │ │ │ │
│ │том числе │ │ │ │ │ │
│ │отгружено товаров │ │ │ │ │ │
│ │собственного │ │ │ │ │ │
│ 1 │производства │ тыс. │ │ │ │ │
│ │(выполнено работ и │ руб. │ │ │ │ │
│ │услуг собственными │ │ │ │ │ │
│ │силами) за пределы │ │ │ │ │ │
│ │Российской │ │ │ │ │ │
│ │Федерации │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Доля объема │ │ │ │ │ │
│ 2 │экспорта в общем │ % │ │ │ │ │
│ │объеме отгруженной │ │ │ │ │ │
│ │продукции │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Количество стран, │ │ │ │ │ │
│ │в которые │ │ │ │ │ │
│ 3 │экспортируются │ ед. │ │ │ │ │
│ │товары (работы, │ │ │ │ │ │
│ │услуги) │ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════┴══════┴═══════════════════════┴═══════════════════════┴════════════════════════┴═══════════════════════┤
│Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями │
├════┬═══════════════════┬══════┬═══════════════════════┬═══════════════════════┬════════════════════════┬═══════════════════════┤
│ │Отгружено │ │ │ │ │ │
│ │инновационных │ │ │ │ │ │
│ │товаров │ │ │ │ │ │
│ │собственного │ │ │ │ │ │
│ 1 │производства │ тыс. │ │ │ │ │
│ │(выполнено │ руб. │ │ │ │ │
│ │инновационных │ │ │ │ │ │
│ │работ и услуг │ │ │ │ │ │
│ │собственными │ │ │ │ │ │
│ │силами) │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Доля экспортной │ │ │ │ │ │
│ │инновационной │ │ │ │ │ │
│ 2 │продукции в общем │ % │ │ │ │ │
│ │объеме отгруженной │ │ │ │ │ │
│ │инновационной │ │ │ │ │ │
│ │продукции │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │Число вновь │ │ │ │ │ │
│ │полученных │ │ │ │ │ │
│ │патентов на │ │ │ │ │ │
│ │изобретение, │ │ │ │ │ │
│ │полезную модель, │ │ │ │ │ │
│ │промышленный │ │ │ │ │ │
│ 3 │образец, │ ед. │ │ │ │ │
│ │использованных в │ │ │ │ │ │
│ │отгруженных │ │ │ │ │ │
│ │инновационных │ │ │ │ │ │
│ │товарах │ │ │ │ │ │
│ │собственного │ │ │ │ │ │
│ │производства, │ │ │ │ │ │
│ │всего: │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│2.1 │в том числе: на │ ед. │ │ │ │ │
│ │изобретение │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│2.2 │в том числе: на │ ед. │ │ │ │ │
│ │полезные модели │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │в том числе: на │ │ │ │ │ │
│2.3 │промышленные │ ед. │ │ │ │ │
│ │образцы │ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════┴══════┴═══════════════════════┴═══════════════════════┴════════════════════════┴═══════════════════════┤
│Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности │
├════┬═══════════════════┬══════┬═══════════════════════┬═══════════════════════┬════════════════════════┬═══════════════════════┤
│ │Оценка экономии │ тыс. │ │ │ │ │
│ 1 │энергетических │ руб. │ │ │ │ │
│ │ресурсов │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════┼══════┼═══════════════════════┼═══════════════════════┼════════════════════════┼═══════════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═══════════════════┴══════┴═══════════════════════┴═══════════════════════┴════════════════════════┴═══════════════════════…
Руководитель / / /
организации
(Должность) (Подпись) (Расшифровка
подписи)
Индивидуальный
предприниматель
М.П.