(образец)
СЛУЖБА СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
_____________________________________________________________________________
414000, г. Астрахань, ул. Советской Милиции, 1А, тел. /факс (8512) 22-80-66/30-61-59
(место составления акта) (дата составления акта)
" | " | 20 | г. |
_______________________
(время составления акта)