_____________________________________
(номер дела, присвоенный службой строительного
и жилищного надзора Астраханской области )
__________________________ "_____" __________ 200__г.
(место составления)
1. Застройщик или заказчик, либо лицо, осуществляющее строительство ________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2. Объект капитального строительства ____________________________
(наименование объекта
__________________________________________________________________
капитального строительства, основные характеристики
__________________________________________________________________
объекта капитального строительства)
3. Адрес объекта капитального строительства ______________________
(почтовый
__________________________________________________________________
или строительный)
4. Лицо, уполномоченное на участие в проверке выполнения предписания об устранении нарушений при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства _______________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество; реквизиты доверенности: дата выдачи,
__________________________________________________________________
кем выдана, срок действия)
5. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
__________________________________________________________________