_____________________________________
(номер дела, присвоенный службой строительного
и жилищного надзора Астраханской области )
__________________________ "_____" __________ 200__г.
(место составления)
1. Лицо, осуществляющее строительство __________________________
(наименование лица, осуществляющего
__________________________________________________________________
строительство, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
осуществляющего строительство, паспортные данные, место проживания, телефон/факс
__________________________________________________________________
- для физических лиц)
2. Объект капитального строительства ____________________________
(наименование объекта капитального
__________________________________________________________________
строительства, основные характеристики объекта капитального строительства)
3. Адрес объекта капитального строительства ______________________
(почтовый
__________________________________________________________________
или строительный)
4. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
__________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, кем выдано, срок действия)
5. Заключение государственной экспертизы проектной документации
__________________________________________________________________
(номер и дата выдачи, кем выдано)