"_____" __________ 200__г. N __________
1. Застройщик или заказчик, либо лицо, осуществляющее строительство
__________________________________________________________________
(наименование застройщика или заказчика, либо лица, осуществляющего строительства, и
__________________________________________________________________
соответственно дата выдачи документа о государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридического лица; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физического лица)
2. Объект капитального строительства ____________________________
(наименование объекта
__________________________________________________________________
капитального строительства и его местонахождение)
3. Должностное лицо застройщика или заказчика, либо лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, уполномоченное для участия в проверке с правом подписи, и реквизиты доверенности _______________________________________________________
(должность, ФИО, номер, дата и срок действия доверенности,
__________________________________________________________________
кем выдана доверенность)
4. Дата получения извещения об устранении нарушений при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства должностным лицом службы строительного и жилищного надзора Астраханской области, уполномоченным на прием входящей корреспонденции ___________________
(дата)
5. Установленный в предписании от "____" __________ 200__г. срок устранения нарушений ______________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты проверки выполнения предписания:__________________
(указывается фактическое
__________________________________________________________________
состояние (информация) дел, выявленное в результате проверки выполнения предписания по
__________________________________________________________________
каждому нарушению на момент проверки)