ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N _______________ от "____" _______________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
N п/п | Код услуги | Вид услуги |
1. | Наименование услуги: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | |
2. | Наименование государственной услуги: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | |
3. | Наименование государственной услуги: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | |
... | Наименование государственной услуги: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне _________________________________
(указывается способ выплаты, N филиала, л/с получателя)
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰
на руки │ │ направить по почте │ │ направить по электронной почте │ │
└═══… └═══… └═══…
адрес эл. почты: __________________________