к административному регламенту
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 15.10.2008 N 541-П НГР:RU30000200801009)
__________________________________
(руководителю министерства или
территориального органа министерства
по месту жительства )
от______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом,
__________________________________
корпус, квартира)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку для получения государственной социальной помощи______________________________________________________
(причина)
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
NN п/п | Фамилия, имя, отчество всех членов семьи | рождения | родства | Место работы, учебы | Доходы |
Сообщаю сведения:
- о доходах членов семьи заявителя или одиноко проживающего гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления ___________________________________________________;
- о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг ____________________________________________;
- о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе на праве собственности_________________________________________________________.
Прилагаю документы в количестве________________________ экз.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель со дня наступления изменений сообщить о них. Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (подложных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"____"___________200__год __________________ /___________________/