к регламенту
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N |
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения \" | \" | г. | |||||||||||
Место рождения | |||||||||||||
Сведения о родителях:
отец _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть),
N | \" | \" | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Ребенок умер. Дата смерти \" | \" | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой неделе жизни) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи \" | \" | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния | |
(подпись) |