ЭКМП проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
ЭКМП может осуществляться в виде:
- целевой экспертизы качества,
- плановой (тематической) экспертизы качества.
Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:
- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
- запросов правоохранительных органов;
- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;
- внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Поводами для проведения целевой ЭКМП по результатам МЭЭ также могут служить случаи:
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);
- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.
Плановая (тематическая) ЭКМП проводится в объеме, предусмотренном условиями договора. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок. Объем тематических экспертиз относительно оплаченных по реестрам счетов, должен составлять не менее: 5 % случаев госпитализации и 1 % амбулаторно-поликлинических посещений (включая стационарозамещающую помощь).
Результаты целевой и тематической ЭКМП оформляются актом в соответствии с приложением N 1 к положению.
При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).
В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная ЭКМП, в том числе по инициативе застрахованного.
Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторная ЭКМП (метаэкспертиза), выполняемая тем же методом, но другим специалистом.
Акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП подлежат раздельному учету, составляются в 2 экземплярах (для ЛПУ и СМО) и после их подписания, предоставляются в АОТФОМС и МЗ АО в электронном виде сопроводительными письмами.
Спорные и конфликтные случаи по результатам вневедомственного контроля разрешаются экспертной комиссией по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества при МЗ АО или в соответствии с действующим законодательством.
СМО предоставляют в АОТФОМС и МЗ АО отчеты по результатам вневедомственного контроля по установленным формам и в установленные сроки.
АОТФОМС ежеквартально доводит до сведения МЗ АО сводные результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.
Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.
Контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения:
- прав пациентов, получающих медицинскую помощь в лечебно-профилактических организациях Астраханской области, состоящих в договорных отношениях со СМО на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;
- рационального использования средств ОМС.