О мерах по выполнению Постановления Правительства Российской Федерации от 13.08.97 N 1004 "О совершенствовании государственного регулирования лотерейного и игорного бизнеса в Российской Федерации"

АКТ на выполнение ремонтно - наладочных работ по автомату N _________________________

(заводской номер)

Регистрационный номер _______________________________________

Дата и время начала проведения работ ________________________

Показания счетчиков на начало выполнения работ:

1. Счетчик N 1 (in): ________________________________________

2. Счетчик N 2 (out): _______________________________________

3. Счетчик крупных выигрышей: _______________________________

Подписи:

дежурный механик ______________

кассир ________________________

Дата окончания проведения работа: ___________________________

Вид выполненных работ: ______________________________________

_____________________________________________________________

Показания счетчиков на момент окончания работ:

1. Счетчик N 1 (in): ________________________________________

2. Счетчик N 2 (out): _______________________________________

3. Счетчик крупных выигрышей: _______________________________

Подписи: