к порядку
АКТ приемки базы данных застрахованных, представленной в Фонд ОМС "_____"__________200 г.
Астраханский областной территориальный фонд ОМС (Фонд) в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)___________________, действующего на основании Положения о Фонде, утвержденного постановлением Администрации Астраханской области от 29.11.2004 N 18/203, и представитель страховщика (Ф.И.О.)____________________________, действующий на основании доверенности N____от___________200__ г., составили настоящий акт о нижеследующем:
Согласно договору АОТФОМС и СМО от____N "__"_______200 произведена выверка сведений о застрахованных на "__"______200 г.
1. Работающее население. При проверке представленной базы на магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу застрахованных (пофамильно) составляет_________человек.
В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных составляет _____человек.
Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в базе данных, предусмотренным договором о финансировании, ___чел. (возраст менее 15 лет - ___чел.; повторные - ___; нет N полиса - _______чел.; другие некорректные данные -_______ чел.).
К дальнейшему рассмотрению в соответствии с договором о финансировании ОМС принято ______________ записей из пофамильной базы.
Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра предприятий установлено, что общая численность застрахованных на предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет__________человек.
Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ______человек.
2. Неработающее население. Общая численность представленного списочного состава застрахованного населения из числа неработающих (пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет __________человек.
После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию _________человек неработающего населения (перечислить территории).
Исполнительный директор АОТФОМС ___________________
Директор страховой медицинской организации ___________________
Проверку базы данных застрахованных в Фонде осуществили:
Начальник отдела информационного обеспечения ___________________
Начальник отдела организации ОМС ___________________
Начальник управления организационно-правового
и кадрового обеспечения Фонда _________________________
Один экземпляр акта получил:
___________________________________
(подпись представителя страховщика)