Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
_____________________________________________________________________
Год рождения ________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматолог ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отоларинголог _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Онколог ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог (уролог) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нарколог __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результат рентгенографии (флюорографии) ______________________________