АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
4. Категория семьи
___________________________________________________________________________
5. Признаки учета
___________________________________________________________________________
6. Образование
___________________________________________________________________________
7. Место работы, должность
___________________________________________________________________________
8. По какой причине не работает
___________________________________________________________________________
9. Стаж работы
___________________________________________________________________________
10. Вид и сумма дохода
___________________________________________________________________________
11. Дополнительные доходы и собственность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции,
автомобиль)
12. Жилищные условия
___________________________________________________________________________
13. Общая, жилая площадь и количество комнат ______________________________
14. Состав семьи __________________________ человек
Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Место работы (учебы, дошк. зав.) | Вид и сумма дохода |
Среднедушевой доход семьи: | ||||
Расчет величины прожиточного минимума семьи: | ||||
Разница между величиной среднедушевого дохода и величиной прожиточного минимума: | ||||
15. Наличие у детей необходимой одежды, предметов обихода
___________________________________________________________________________
16. В чем нуждается семья
___________________________________________________________________________
17. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Отношение к детям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АКТУ ОБСЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
"____" _______________ 20 ___ год
С актом ознакомлен (а)
_________________________________________________
(подпись обследуемого заявителя, дата)