(на случай смерти на дому)
Дата разбора_______________________________________________________
Эксперт___________________________________________________________
Специальность_____________________________________________________
Лечебное учреждение_______________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача______________________________________________
Ф.И.О. врача, выдавшего свидетельство о смерти ________________________
N амбулаторной карты________________
N свидетельства о смерти____________________
N протокола вскрытия______________
Ф.И.О. больного____________________________________________________
Пол____Возраст (полных лет)_______Социальное положение_____________
Дата смерти ___________________________________________
Диагноз клинический ___________________________
основной________________________________________________________
осложнение основного____________________________________________
сопутствующий_________________________________________________
конкурирующий________________________________________________
Важнейшее сопутствующее заболевание_______________________________
__________________________________________________________________
Патологоанатомический диагноз _____________________________________
Форма медицинской документации (амбулаторная карта)
утвержденная
неутвержденная
Качество ведения медицинской документации
хорошее
удовлетворительное (указать замечания)____________________________
неудовлетворительное (указать замечания)____________________________
другое___________________________