Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

N п/п

Формулировка дефекта

Рекомендуемый размер не возмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг

1.

Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

- 50 % стоимости медицинских услуг;

1.2.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания

- 100 % стоимости медицинских услуг;

1.3.

Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного

- 25 % стоимости медицинских услуг;

1.4.

- представленную по "счету-фактуре"

- 100 % стоимости медицинских услуг;

1.5.

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке

- 100 % стоимости медицинских услуг;

1.6.

Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе - информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя

- 25 % стоимости медицинских услуг;

2.

Дефекты процесса оказания медицинской помощи

2.1.

Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками

- 25 % стоимости медицинских услуг;

2.2.

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания

- 100 % стоимости медицинских услуг;

2.3.

Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания

- 100 % стоимости медицинских услуг;

2.4.

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре).

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости;

2.5.

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре) не повлиявшее на состояние здоровья пациента.

- 25% размера стоимости медицинских услуг;

2.6.

Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости;

2.7.

- к прогрессированию заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

- 100 % стоимости медицинских услуг;

2.8.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращении лечения по инициативе пациента)

- 50 % стоимости медицинских услуг;

2.9.

Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

- 100 % стоимости медицинских услуг;

2.10.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30   дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой

- возможно применение мер к предыдущему страховому случаю, в соответствии с настоящим перечнем;

2.11.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев, предусмотренных порядком представления к оплате медицинских услуг, утвержденному на территории Астраханской области.

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости;

2.12.

- ухудшению состояния здоровья пациента

- 100 % стоимости медицинских услуг;

2.13.

- должна быть оказана в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная госпитализация)

- 50 % стоимости медицинских услуг;

2.14.

Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости

3.

Дефекты оформления документации в медицинской организации

3.1.

Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин

- 100 % стоимости медицинских услуг;

3.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи

- 25 % стоимости медицинских услуг;

3.3.

- не влияющее на стоимость лечения.

- 25 % стоимости медицинских услуг;

4.

Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности

4.1.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)

- 100 % стоимости медицинских услуг;

4.2.

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости;

4.3.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС

- 100 % стоимости медицинских услуг;

4.4.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)

- 100 % стоимости медицинских услуг;

4.5.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке

- 100 % стоимости медицинских услуг;

4.6.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.7.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным

- 100 % стоимости медицинских услуг;

5.

Прочие дефекты организации ККМП

5.1.

Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента

- 100 % стоимости медицинских услуг;

5.2.

Неправильно указана СМО

- 100 % стоимости медицинских услуг;

5.3.

Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи

- 100 % стоимости медицинских услуг;

5.4.

Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи

- 100 % стоимости медицинских услуг;