При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медико-экономическому контролю подлежат все без исключения медицинские услуги, представленные в реестре счета к оплате.
Медико-экономический контроль осуществляется в соответствии с порядком представления к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденным МЗ АО и АОТФОМС.
Результат медико-экономического контроля оформляется актом.