по____________________ г. Астрахани (Астраханской области)
N п/п | отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес | Паспортные данные | N пенсионного дела | Вид пенсии | Размер получаемой пенсии | Отметка о том, является ли неработающий пенсионер предпринимателем | Размер оказываемой помощи за счет субсидий из бюджета ПФР (руб.) | (отделение кредитной организации, филиал, номер вклада получателя или номер отделения почтовой связи) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Председатель комиссии * ____________________ Члены комиссии *______________________
______________________
______________________ М.П.
____________________________
* Подпись представителя ОПФР обязательна