Дата разбора_______________________________________________________
Эксперт___________________________________________________________
Специальность_____________________________________________________
Лечебное учреждение_______________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача______________________________________________
Ф.И.О. врача, выдавшего свидетельство о смерти ________________________
N амбулаторной карты________________
N свидетельства о смерти____________________
N протокола вскрытия______________
Ф.И.О. больного____________________________________________________
Пол____Возраст (полных лет)_______Социальное положение_____________
Дата смерти ___________________________________________
Диагноз клинический ___________________________
основной________________________________________________________
осложнение основного_____________________________________________
сопутствующий___________________________________________________
конкурирующий___________________________________________________
Важнейшее сопутствующее заболевание_______________________________
Патологоанатомический диагноз _____________________________________
Форма медицинской документации (амбулаторная карта):
утвержденная,
неутвержденная
Качество ведения медицинской документации:
хорошее,
удовлетворительное (указать замечания),
неудовлетворительное (указать замечания),
другое
Своевременность диагностики основного заболевания и его важнейших осложнений: