(на летальный исход)
Дата разбора_______________________________________________________
Эксперт___________________________________________________________
Специальность_____________________________________________________
Лечебное учреждение_______________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача______________________________________________
N истории болезни________________N протокола вскрытия______________
Ф.И.О. больного____________________________________________________
Пол____Возраст (полных лет)_______Социальное положение_____________
Дата поступления ______ Дата смерти ______ Проведено койко - дней _____
Диагноз при поступлении____________________________________________
Диагноз клинический (с датой установления)___________________________
Диагноз заключительный клинический (с датой установления):
Основной_________________________________________________________
осложнение основного______________________________________________
сопутствующий____________________________________________________
конкурирующий____________________________________________________
Важнейшее сопутствующее заболевание_______________________________
Вид госпитализации больного в стационар:
плановая,
экстренная,
другое
Кем направлен больной:
СМП,
самообращение,
амбулаторно-поликлиническое учреждение,
консультативная поликлиника,
другое