О рекомендуемых размерах неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размерах уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

п/п

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), установленных приказом ФФОМС N 230

Размер  неоплаты или неполной оплаты

Размер штрафа

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.1

на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС);

-

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.1.2

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

-

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.1.3

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

-

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.2

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

-

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.2.2

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

Возмещение расходов на лечение по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

500% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.3

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

-

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.3.2

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

Возмещение расходов на лечение застрахованного по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

500% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

1.4

Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС.

100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

100% возврат  необоснованно затраченных средств застрахованным лицом

1.5

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.

50%  стоимости за  каждый случай оказания медицинской помощи

100% возврат  необоснованно затраченных средств застрахованным лицом

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет".

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.2

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:

2.2.1

о режиме работы медицинской организации;

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.2.2

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.2.3

о видах оказываемой медицинской помощи;

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.2.4

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.2.5

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.2.6

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

-

5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.3

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.4

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1

о режиме работы медицинской организации;

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.4.2

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.4.3

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.4.4

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.4.5

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

2.4.6

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

-

10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи

3.1

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

-

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.2

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

50% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.2.2

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

100% стоимости удлиненного периода лечения, (из расчета тарифа на 1 койко-день профильного отделения (койки) и количества необоснованно проведенных койко-дней)

-

3.2.3

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

50%  стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи и  возмещение расходов застрахованному на  его лечение по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.2.4

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

100% стоимости за  каждый случай оказания медицинской помощи и  возмещение застрахованному расходов на  его лечение по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

200% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.2.5

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

100% стоимости за  каждый случай оказания медицинской помощи

500% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.3

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших:

3.3.1

к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

100% размера необоснованно завышенной стоимости случая оказания медицинской помощи

-

3.3.2

к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи  и  возмещение расходов застрахованному на его лечение по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.4

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

50% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.5

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

Применяется только к случаю ненадлежащего оказания медицинской помощи, приведшему к повторному обоснованному обращению, в соответствии с выявленным  кодом дефекта настоящего перечня

-

3.6

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

100% размера необоснованно завышенной стоимости случая оказания медицинской помощи и  в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного- возмещение расходов на  его лечение по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

-

3.7

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.8

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

100% размера необоснованно завышенной стоимости

-

3.9

Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.

100% размера необоснованно завышенной стоимости

-

3.10

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день (в одном ЛПУ) при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

100 % размера  за  каждый случай оказания медицинской помощи, повторно представленный к оплате

-

3.11

Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

100% стоимости медицинских услуг и возмещение расходов на  лечение застрахованного по поводу развития нового  заболевания, его осложнения

200% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.12

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее е к удорожанию лечения.

20% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.13

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

-

50% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

3.14

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.

100%  стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

50% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

4.2

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

20% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

4.3

Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

10% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

4.4

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год

4.5

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

4.6

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1

включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

4.6.2

несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации,  застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;

100% размера необоснованно завышенной стоимости

-

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.2

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.3

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.4

некорректное заполнение полей реестра счетов;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.5

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.6

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному  другой страховой медицинской организацией;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.2

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

100% стоимости за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.3

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

100% стоимости за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.4

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.5

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.3

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

5.3.1

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП ОМС;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.3.2

предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.3.3

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.4

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.4.2

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.5

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.5.2

предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.5.3

предоставление на оплату  реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании  медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.6

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.2

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.3

стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.4

стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС;

100% стоимости  за  каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.5

включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

100% размера необоснованно завышенной стоимости медицинской помощи 100% размера необоснованно завышенной стоимости медицинской помощи

-         -

5.7.6

включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

100% размера необоснованно завышенной стоимости медицинской помощи

-